様式第１号の２（第５条関係）
寡婦等医療費受給者証交付(更新)申請書

年　月　日　

　陸前高田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　自　宅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　次のとおり、受給者証の交付(更新)を申請します。
　なお、所得要件審査に係る所得等の状況について、税務担当課及び児童扶養手当担当課に照会することに同意します。	

該当要件	

家庭の状況	
	
氏名	
性別	
生年月日	
続柄	
備考	

受給者	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

住所	

加入医療保険	
保険種別	
	
記号番号	

	
加入者名	
	
続柄	
	
資格取得
年月日	

	
保険者名	
	
保険者
番号	

	
保険者の所在地	
	
附加
給付	

振込先	
銀行名	
	
預金種別	

	
支店名	
	
口座番号	

	
口座名義人	

（Ａ４）