様式第5号(第6条関係)
ひとり親家庭等医療費受給者証再交付申請書	
受給者証番号	　　　　　第　　　　　　　　　　　　　　号	
受給者氏名	　	男・女	年　　月　　日生	
保険種別	　	保険証記号・番号	　	
保険者名	　	
再交付申請理由	1　破損(汚損)　　　2　紛失　　　3　その他(　　　)	
破いたり、なくした理由を詳しく書いてください。	　	

　上記のとおり、受給者証の再交付を申請します。

　　　　　年　　月　　日

届出人(受給者等) 　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　陸前高田市長　　　　様
	
(A4)