様式第6号(第8条関係)
ひとり親家庭等医療費給付申請書
年　　月　　日　　
　　陸前高田市長　　　　様
申請者(受給者等)　　　　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月分の医療費一部負担金の給付を申請します。	
受給者名	受給者証番号	保険証記号・番号	
男1・女2	第　　　　　号	　	
保険種別	区分	保険者名	
国保(一・退)・社保・共済・船保・後期高齢(　)	本人1・家族2	　	
給付金の申請額	円　	
給付金の受領方法	受給者証交付申請書に記載した金融機関に振り込みしてください。	
医療機関等記入欄	診療実日数	日	総点数	点	公費負担医療点数	点	
	一部負担金受領額(公費負担医療自己負担分を含む)
(A)	食事療養標準負担額

(B)	生活療養標準負担額

(C)	標準負担額を除く一部負担受領額

(A)－(B)－(C)	
	円	食　　円	日　　円	円	
	　上記の一部負担金を受領したことを証明する。
保険医療機関番号　　　　　　　　　　　　
保険医療機関名　　　　　　　　　　　　
管理者名　　　　　　　　　印　　	
一部負担金A	高額療養費等額B	給付決定額A―B	
円	円	円	
注)ア　申請者は、太線の枠内に必要事項を記入してください。
　 イ　医療機関等の証明に代えて、裏面に領収書を貼付することもできます。
　 ウ　医療機関等記入欄の診療実日数は、薬局にあっては、処方箋枚数を記入してください。
　 エ　二重線の枠内は、記入しないでください。	
(A4)