様式第9号(第9条関係)
ひとり親家庭等医療費受給資格変更届	
受給者証番号	第　　　　　　　　号	
変更事項	変更前	変更後	
受給者	氏名	　	　	
	住所	　	　	
保護者	氏名	　	続柄	　	　	続柄	　	
	住所	　	　	
加入医療保険等	保険種別	　	　	
	被保険者氏名	　	　	
	保険者名	　	　	
	記号番号	　	　	
振込先	口座名義人	　	　	
	金融機関	　	　	
	口座番号	　	　	
	預金種別	　	　	
所得の状況	　	　	
その他	　	　	
変更年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　	

　　上記のとおり変更があったので、受給者証を添えて届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

届出人(受給者等)　　　　　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　　　　

　　陸前高田市長　　　　様	
(A4)