様式第10号(第9条関係)
ひとり親家庭等医療費受給資格喪失届	
受給者証番号	第　　　　　　　号	受給者氏名	　	
資格を喪失するにいたった理由	1　該当要件を満たさなくなった(年齢、障害程度等)
2　他市町村に転出
3　死亡
4　医療保険の被保険者等の資格の喪失
5　その他(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
喪失年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　	
　	　上記のとおり、受給資格を喪失したので、受給者証を添えて届け出ます。

　　　　年　　月　　日

届出人(受給者等)　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　

　　　陸前高田市長　　　　様	　	
(A4)