様式第11号(第9条関係)
第三者行為傷病届	
受給者氏名	　	性別	男・女	受給者証番号	第　　　　　号	
加害者氏名	　	性別	男・女	生年月日	年　月　日生	
加害者住所	　	
被害の状況	　	
受診医療機関名	　	所在地	　	
　	
　上記のとおり、第三者行為により治療しましたので届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

届出人(受給者等)　　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　

　　陸前高田市長　　　　様

(注)1　警察署で事故証明書を作成してもらい、この届に添えて提出してください。

　　2　示談成立のときは、示談書の写しを添えて提出してください。	　	
(A4)