様式第１号（第３関係）
緊急通報装置貸与申請書
                                                    
  　　年　　月　　日

　陸前高田市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　陸前高田市　　　　町字
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話
　次のとおり、緊急通報装置の貸与を申請します。
対象者	氏　　名		男・女	生年月日
年　　齢	　年　月　日生
　　　　　　歳	
	住　　所		電話番号		
	身体障害者手帳の有無	有・無　　　　種　　級　障害名：	
	療育手帳の有無	有・無　　　　種　　級　障害名：	
貸与を希望する理由		
世帯の状況	氏　名	生年月日	職　業	備　考	

　設置に係る緊急通報協力員	
区分	氏名	年齢	住　　所	電話番号	対象者との関係	
第１協力員						
第２協力員						
第３協力員	消防署		高田町字栃ヶ沢210-2			
住所案内図（自宅周辺地図の添付等）	
（Ａ４）