（表）

様式第２号（第３関係）
陸前高田市指令　第　　号

住所
氏名

緊急通報装置貸与（不承認）決定通知書
　　　　　年　　月　　日付けで申込みがありました標記について、下記のとおり貸与（不承認）することと決定したので通知します。
　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陸前高田市長

記
　１　対象者氏名
		
　２　対象者住所
		
　３　貸与開始年月日
	
　　　　　　　　年　　月　　日	
　４　不承認の理由

教　示
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内に、陸前高田市長に対して書面をもって異議申立てをすることができます。（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６０日以内であっても、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過すると、異議申立てをすることができなくなります。）
２　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、陸前高田市を被告として（訴訟において陸前高田市を代表する者は、陸前高田市長となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。（なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）ただし、上記１の異議申立てをした場合には、当該異議申立てに対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます。

（裏）

（Ａ４）