様式第３号（第７関係）
緊急通報装置返却届
                                                 　　　   
  　　　年　　月　　日

　陸前高田市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　陸前高田市　　　　町字
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

緊急通報装置貸与について、下記事由により返却するので報告します。
対象者		年　　齢	　　　　　　　歳	
消滅の理由	

１　死亡

２　他市町村に転出

３　介護保険施設等に入所

４　医療機関に入院

５　その他

発生年月日	　　　　　　年　　月　　日	

（Ａ４）