様式第８号（第８関係）
　　年　　月　　日　

陸前高田市長　　　　　　様

申請者　住所
グループ名
代表者名　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　陸前高田市ホタテ生産者養殖多様化試験支援補助金請求書
　　年　　月　　日付けで通知のありました補助金について、陸前高田市ホタテ生産者養殖多様化試験支援補助金交付要綱第８第３項の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を請求します。

１　補助金請求額　　金　　　　　　　　円

２　振込先
　金融機関名：　　　　　　　　　　銀行
　　　支店名：　　　　　　　　　　支店
　　　預貯金の種類：
　　　口座番号：
　　　口座名義：

（Ａ４）