様式第７号（第１２条関係）
年　　　　月　　　　日　

　陸前高田市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者住所又は所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者氏名（法人の場合は名称及び代表者氏名））　㊞

補助金等交付請求書	
　　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　号で交付決定の通知があった補助金等について、陸前高田市補助金交付規則第１２条の規定により次のとおり請求します。
記
１　請求金額　金　　　　　　　円
　
２　振込先口座
	
（ フリガナ ）	

	
口座名義人	

	
金融機関名	
	
支店等名	

	
口座番号	
普通・当座	

（Ａ４）