様式第１号（第５関係）

年　　月　　日　

　陸前高田市長　　　　　　　　　　様

申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

森林病害虫被害木処理事業費補助金交付申請書
　　　　　年度において森林病害虫被害木処理事業を実施したいので、森林病害虫被害木事業費補助金交付要綱第５の規定により、関係書類を添えて次のとおり補助金の交付を申請します。

　金　　　　　　　　　円

（Ａ４）