様式第６号（第６関係）
　　年　　月　　日　

陸前高田市長　　　　　　　　　　様

住所
氏名

森林病害虫被害木処理事業変更（中止・廃止）承認申請書
　　　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　号で補助金の交付の決定があった森林病害虫被害木処理事業について、次のとおり変更（中止・廃止）したいので、森林病害虫被害木事業費補助金交付要綱第６の規定により、関係書類を添えて、承認を申請します。

１　補助金変更交付申請額　　金　　　　　　　　　　円
　　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　円
　　差引増（減）額　　金　　　　　　　　　　円

２　理由
　　　

（Ａ４）