様式第３号（別表関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　陸前高田市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　組織名　　　　地区コミュニティ推進協議会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

陸前高田市コミュニティ専任職員設置事業費補助金前金払請求書
　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　　号で交付の決定があった補助金について、陸前高田市コミュニティ専任職員設置事業費補助金交付要綱第６の規定により前金払いを受けたいので、次のとおり補助金の交付を請求します。

記
１　前金払請求額　　　　金　　　　　　　　　　円
２　交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　円
３　差引残額　　　　　　金　　　　　　　　　　円
４　前金払を必要とする理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４）