様式第１号（第３条、第７条関係）
	下 水 道 事 業 受 益 者 申 告 書
土地所有者
　〒　	年　　月　　日
陸前高田市長　　　　　　　　　　　様	賦課年度	整理番号	
		年度		
住　所　	土地所有者 (代表者)	〒　　－　　
住所(所在地)	
氏　名　　　　　　　　　　　様			
		氏名(名称)　　　　　　　　　　㊞	電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
	陸前高田市公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第３条（第７条）第１項の規定により、次のとおり申告します。
　また、公共下水道受益者負担金に関し、住民基本台帳、市税の課税状況等を公簿等により、市長が確認することを承諾します。
土地の所在	地目	用途	地積
(㎡)	左記の土地に権利が設定されている場合記入してください。	
	台帳	現況			権利の種類	地積(㎡)	権利者の住所
電話番号	権利者の
氏名、印	
								電話　　　　(　　　　)	㊞	
								電話　　　　(　　　　)	㊞	
								電話　　　　(　　　　)	㊞	
								電話　　　　(　　　　)	㊞	
								電話　　　　(　　　　)	㊞	
								電話　　　　(　　　　)	㊞	
＊＊＊　合　　計　＊＊＊										

受益者氏名	納付方法の選択
(どちらかに○)	受益者氏名	納付方法の選択
(どちらかに○)	
	５年分割・一括		５年分割・一括	
	５年分割・一括		５年分割・一括	
	５年分割・一括		５年分割・一括	
	５年分割・一括		５年分割・一括	
備考１　地上権、質権又は使用貸借若しくは賃貸借による権利の目的となっている
土地(一時使用のために設定されたものは除く。)については、その権利者
が、受益者となりますので、土地所有者と連署押印して申告してください。
２　別紙記入上の注意事項をよく読んで申告してください。
３　受益者となる全ての方は、納付方法を選択してください。
４　この申告書を提出期限までに必ず提出してください。
提出期限は　　　　　年　　月　　日　です。