様式第２号(第４条関係)
下水道事業受益者負担金決定通知書	賦課決定年度	整理番号	
受益者	年度		
住　所（所在地）		年　　月　　日	
氏　名（名　称）		様	陸前高田市長　　　　　　　　　　　　　印　	
				
下水道事業受益者負担金を次のとおり決定したので、陸前高田市公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第７条第３項の規定により通知します。
負担金決定額
受益地積（㎡）	１㎡当たり
単位負担金額	負担金額	控除・	額	減免・
徴収猶予	額	差引負担金
決定額	分割納付	一括納付	
			一括納付
報奨金					年度
第１期	年度
第２期以降	負担金額	
　　	円	円	円	円	円	円	円	円	

　負担金額の算定	　	納付年度・納付額	
土　地　の　所　在	地目	地　積	負担金額	備考		納付年度	納付額	
	台帳	現況	(m2)	(円)			年度		円	
							年度		円	
							年度		円	
							年度		円	
							年度		円	
							合　　　計		円	
							各年度の納期は次のとおりです。	
							納　　期	第１期	8月31日まで	
								第２期	10月31日まで	
	合　　計						第３期	12月27日まで	
							第４期	翌年 2月 末日まで	
教示　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、陸前高田市長に対して審査請求書を提出して審査請求をすることができます。なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、当該処分があった日の翌日から起算して１年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。