様式第３号（第５条関係）
賦課決定年度	整理番号	

下水道事業受益者負担金納付管理人申告書

年　　月　　日　

陸前高田市長　　　　　　　　様

受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下水道事業受益者負担金の納付管理人について、陸前高田市公共下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第５条の規定により、次のとおり申告します。
また、公共下水道受益者負担金に関し、住民基本台帳、市税の課税状況等を公簿等により、市長が確認することを承諾します。
申告の区分	選　任　・　変　更　・　廃　止	
納付管理人	新	住　所		
		（フ　リ　ガ　ナ）
氏名（名称）		電話	
	旧	住　所		
		（フ　リ　ガ　ナ）
氏名（名称）		電話	
申告の理由