様式第５号（第６条の２関係）
賦課決定年度	整理番号	

下水道事業受益者負担金繰上納付承認通知書

年　　月　　日　
受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　　様　

陸前高田市長　　　　　　　　　　　印　

下水道事業受益者負担金の分割納付の繰上納付について、陸前高田市公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第６条の２の規定により承認したことを通知します。
なお、納付金額、納期、納付方法等は下記のとおりです。
記
１　納付金額　　金　　　　　　　　　　円
２　納　　期　　　　　　年　　月　　日まで
３　納付方法　　納入通知書により納付
４　そ の 他