様式第８号（第１３関係）
下水道事業受益者負担金徴収猶予申請書	賦課決定年度	整理番号	
	年度		
	年　　月　　日	
陸前高田市長　　　　　　　　　様		　	
受益者	住所（所在地）		
	氏名（名　称）	㊞　	
	電話		
下水道事業受益者負担金の徴収猶予を受けたいので、陸前高田市公共下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第１３条第１項の規定により、次のとおり申請します。
また、公共下水道受益者負担金に関し、住民基本台帳、市税の課税状況等を公簿等により、市長が確認することを承諾します。
土地の所在	地　目	地　積
（㎡）	徴収猶予申請	
	台　帳	現　況		理　　由	期　　間	
				１　生活困窮のため直ちに負担金を納付することが困難	市長の認定する期間	
				２　市税の減免を受けている	当該減免理由の存続期間	
				３　係争地	受益者の決定までの機関	
				４　現況が農地、山林、原野、池沼、又は雑種地である土地	宅地として使用し、又は使用できるまでの期間	
				５　災害等により負担金を納付することが困難	市長の認定する期間	
				６　特別の事情がある土地	市長の認定する期間	
				１　生活困窮のため直ちに負担金を納付することが困難	市長の認定する期間	
				２　市税の減免を受けている	当該減免理由の存続期間	
				３　係争地	受益者の決定までの機関	
				４　現況が農地、山林、原野、池沼、又は雑種地である土地	宅地として使用し、又は使用できるまでの期間	
				５　災害等により負担金を納付することが困難	市長の認定する期間	
				６　特別の事情がある土地	市長の認定する期間	
				１　生活困窮のため直ちに負担金を納付することが困難	市長の認定する期間	
				２　市税の減免を受けている	当該減免理由の存続期間	
				３　係争地	受益者の決定までの機関	
				４　現況が農地、山林、原野、池沼、又は雑種地である土地	宅地として使用し、又は使用できるまでの期間	
				５　災害等により負担金を納付することが困難	市長の認定する期間	
				６　特別の事情がある土地	市長の認定する期間	
備考　徴収猶予申請理由は、該当する項目を囲むこと。