様式第１０号（第１３条関係）
賦課決定年度	整理番号	

下水道事業受益者負担金徴収猶予理由消滅届出書

陸前高田市長　　　　　　　　　様

受益者　住所（所在地）
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　㊞
電話

次の土地について決定された徴収猶予の理由が消滅したので届け出ます。
また、公共下水道受益者負担金に関し、住民基本台帳、市税の課税状況等を公簿等により、市長が確認することを承諾します。
土地の所在	地目	地　積	徴収猶予の理由が
消滅した年月日	
	台　帳	現　況	(m2)		
				年　　月　　日　	
				年　　月　　日　	
				年　　月　　日　	
				年　　月　　日　	
				年　　月　　日　	
				年　　月　　日　	

徴収猶予が取り消された後の負担金の納付方法　　分割納付　・　一括納付