様式第１２号（第１４関係）
下水道事業受益者負担金減免申請書	賦課決定年度	整理番号	
	年度		
	年　　月　　日	
陸前高田市長　　　　　　　　　様		　	
受益者	住所（所在地）		
	氏名（名　称）	㊞　	
	電話		
下水道事業受益者負担金の減免を受けたいので、陸前高田市公共下水道事業受益者負担金に関する条例施行規則第１４条第１項の規定により、次のとおり申請します。
また、公共下水道受益者負担金に関し、住民基本台帳、市税の課税付状況等を公簿等により、市長が確認することを承諾します。
土地の所在	地　目	用　途	地　積
（㎡）	減免申請の理由	
	台　帳	現　況				

						

						
						
備考　減免の理由を証明する書類を添付して下さい。