様式第１６号（第１５条関係）
賦課決定年度	整理番号	

下水道事業受益者変更届
年　　月　　日

陸前高田市長　　　　　　　　　様

新受益者　住所（所在地）
氏名（名　称）　　　　　　　　　　㊞　
電話

旧受益者　住所（所在地）
氏名（名　称）　　　　　　　　　　㊞　
電話

土地所有者　住所（所在地）
氏名（名　称）　　　　　　　　　　㊞　
電話

陸前高田市公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第１５条第１項の規定により、次の土地の受益者変更について届け出ます。
また、公共下水道受益者負担金に関し、住民基本台帳、市税の課税状況等を公簿等により、市長が確認することを承諾します。
土地の所在	地目	地　積
（㎡）	異動地積
（㎡）	変更理由	
	台帳	現況				

						

						
備考　１　異動地積は、合筆又は分筆により地積が変更となった場合に記載して下さい。
２　新受益者が土地所有者で無い場合は、土地所有者と連署のうえ提出して下さい。