様式第１７号（第１６条関係）
賦課決定年度	整理番号	

下水道事業受益者（納付管理人）住所等変更届
年　　月　　日

陸前高田市長　　　　　　　　　様

受益者（納付管理人）
住所（所在地）
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　㊞　
電話

受益者（納付管理人）の住所等を変更したので、陸前高田市公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第１６条の規定により、次のとおり届け出ます。
また、公共下水道受益者負担金に関し、住民基本台帳、市税の課税状況等を公簿等により、市長が確認することを承諾します。
変更後	住所（所在地）	〒
	
	電話		
変更前	住所（所在地）	〒
	
	電話