様式第４号（第６条の２関係）
賦課決定年度	整理番号	

下水道事業受益者負担金繰上納付申出書

年　　月　　日　

陸前高田市長　　　　　　　　様

受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　
氏名（名　称）　　　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下水道事業受益者負担金の分割納付の繰上納付について、陸前高田市公共下水道事業受益者負担に関する条例施行規則第６条の２の規定により、次のとおり申し出ます。
また、公共下水道受益者負担金に関し、住民基本台帳、市税の課税状況等を公簿等により、市長が確認することを承諾します。
土地の所在	地目	地　積	負担金額	納付済額	繰上金額	
	台　帳	現　況	(m2)	(円)	(円)	(円)	

							

							
	合　　計