様式第１２号の２（第１５条関係）
陸前高田市指令消第　　　　　号　
　　　　年　　月　　日　

警察本部
　　司法警察員　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陸前高田市長　　　　　　　印

告　　　　　発　　　　　書

　下記の犯罪があると思料するので、刑事訴訟法第２３９条第２項の規定に基づき、関係資料を添えて告発します。

記

１　被告発人
　⑴　本　　　　　籍　　　
　⑵　住　　　　　所　　　
　⑶　氏　　　　　名　　　
　⑷　生　年　月　日　　　　　　　年　　月　　日生（　　歳）
　⑸　職　　　　　業　　　

２　罪名及び適用法条

３　違反事実

４　証拠となるべき資料

５　犯罪の情状

６　参考事項

７　意見