様式第１７号の２（第２０条関係）

代　執　行　執　行　責　任　者　証

職・氏名	
上記の者は、　　　　年　　月　　日付　陸前高田市指令消第　　号の代執行令書に定める代執行の執行責任者であることを証明する。

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陸前高田市長　　　　　　印

（Ａ４）