様式第１８号の２（第２２条関係）

　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

受　　　　　領　　　　　書

年　　月　　日付　陸前高田市指令消第　　号の　　　　　を受領しました。

（Ａ４）