様式第3号(第7条関係)
(表)
質問調書(第　　回)	
　質問実施日時	開始　　　　　　年　　月　　日　　　　　時　　分ごろ

終了　　　　　　年　　月　　日　　　　　時　　分ごろ	

　所在地
　名称

　上記の　　　　　について、本職が下記の者に質問したところ任意に次のように供述した。

　被質問者住所
　同氏名
　同生年月日(年齢)　　　　　　年　　月　　日生(　　歳)
　同職業(職名)	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

(裏)
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

被質問者名　　　　　　　　　　　　

　上記のとおり録取して読み聞かせ(閲覧させ)たところ、誤りのないことを申し立て署名した。

　　　　　　年　　月　　日

録取者職氏名　　　　　　　　　　印　

記録者職氏名　　　　　　　　　　印