様式第12号(第15条関係)
陸高消本第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　警察本部
　司法警察員　　　　　　　　　　様

陸前高田市消防本部　　　　　　
印　

告発書

　下記の犯罪があると思料するので、刑事訴訟法第239条第2項の規定に基づき、関係資料を添えて告発します。

記

1　被告発人
　(1)　本籍
　(2)　住所
　(3)　氏名
　(4)　生年月日　　　　　　　年　　月　　日生(　　歳)
　(5)　職業

2　罪名及び適用法条例

3　違反事実

4　証拠となるべき資料

5　犯罪の情状

6　参考事項

7　意見