様式第15号(第20条関係)
陸高消本第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

陸前高田市消防本部　　　　　　
印　

代執行令書

　所在地
　名称
　用途

　上記防火対象物について、　　　　年　　月　　日付　陸高消本第　　号により戒告したが、履行していない。
　よって行政代執行法第2条の規定に基づき、代執行を下記のとおり行うこととしたので、同法第3条第2項の規定に基づき通知する。
　なお、代執行に要するすべての費用を同法第5条の規定に基づき徴収する。
　また、代執行により生ずる損害については、一切のその責任を負わないことを申し添える。

記

通知事項
1　代執行の期日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
2　代執行の執行責任者(職・氏名)
3　代執行に要する費用の概算見積額　　　金　　　　　　　円
4　代執行の内容

　教示
　この処分に不服のある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に陸前高田市長に対し、審査請求をすることができる。
　また、この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に陸前高田市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。(訴訟において陸前高田市を代表する者は陸前高田市長となる。)
　なお、この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に陸前高田市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。