様式第16号の2(第20条関係)
陸前高田市指令消第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

陸前高田市長　　　　　　　印　

代執行費用納付命令書

　所在地
　名称
　製造所等の区分

　　　　　年　　月　　日付　陸前高田市指令消第　　　号の代執行令書による代執行に要した費用の金額が決定したので、行政代執行法第5条の規定に基づき、代執行費を下記のとおり納付するよう命令する。
　なお、指定された期日までに納付しないときは、国税滞納処分の例により徴収されることを申し添える。

記

命令事項
1　納付期日　　　　　　　　　年　　月　　日
2　納付金額　　　　金　　　　　　　　　　円
3　納付方法
4　代執行　　　　　　　　　　年　　月　　日施行

　教示
　この処分に不服のある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に陸前高田市長に対し、審査請求をすることができる。
　また、この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に陸前高田市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。(訴訟において陸前高田市を代表する者は陸前高田市長となる。)
　なお、この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に陸前高田市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。