様式第17号(第20条関係)

代執行執行責任者証

職・氏名　　　　　　　　　　　　

　上記の者は、　　　　年　　月　　日付　陸高消本第　　号の代執行令書に定める代執行の執行責任者であることを証明する。

　　　　　年　　月　　日

陸前高田市消防本部　　　　　　
印