様式第18号(第22条関係)
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

受領書

　　　　　年　　月　　日付　陸高消本第　　号の　　　　　を受領しました。