様式第21号(第25条関係)

年　　月　　日　

　陸前高田市消防長　様

陸前高田市消防署　　　　　　　
署長　　　　　　　　　　印　

違反処理報告書

　下記のとおり違反処理を行いましたので、報告します。

記

1　違反者
　(1)　住所
　(2)　氏名
　(3)　職業
　(4)　生年月日　　　　　　年　　月　　日(　　歳)

2　防火対象物又は危険物施設の概要
　(1)　所在地
　(2)　名称
　(3)　用途又は製造所等の区分
　(4)　構造規模

3　違反条項

4　違反処理区分　　　　警告・命令・告発・代執行・略式の代執行

5　参考事項