様式第14号(第20条関係)
陸高消本第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

陸前高田市消防本部　　　　　　　　
印　

戒告書

　所在地
　名称
　用途

　上記防火対象物は、消防法第　　条の規定に違反すると認めるので、同法第　　条の規定に基づき、　　　　年　　月　　日付　陸高消本第　　　号により　　　年　　月　　日までに　　　　　　　　　　　　　　　することを命じたが、履行していない。
　よって、　　　　年　　月　　日までに前記命令を履行しないときは、行政代執行法第2条の規定に基づき、代執行を行うこととしたので、同法第3条第1項の規定に基づき、戒告する。
　なお、代執行に要するすべての費用を同法第5条の規定に基づき徴収する。
　また、代執行により生ずる損害については、一切その責任を負わないことを申し添える。

　教示
　この処分に不服のある場合は、処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に陸前高田市長に対し、審査請求をすることができる。
　また、この処分については、処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に陸前高田市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。(訴訟において陸前高田市を代表する者は陸前高田市長となる。)
　なお、この処分について審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に陸前高田市を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。