様式第１号（第６、第８関係）

事業計画（実績報告）書

１　事業概要
事業者名		
代表者名		
住所	〒　　　　－	
連絡先
（担当者）	[所　属]
[氏　名]
[連絡先]電話　　　－　　－　　　ＦＡＸ　　　－　　－　　　	
申請区分	□起業　　□チャレンジショップ事業	
業種			
事業形態	１　個人事業
２　法人設立〔株式会社・有限会社・その他（　　　　　　　）〕
３　その他の団体（　　　　　　　）	
起業(予定)日		
従事者数	※　雇用する予定人数を記載してください。	
事業実施場所		
目的		
事業内容	

事業実施期間	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
（Ａ４）

２　収支予算（精算）
⑴　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	予算額	（精算額）	（比較）	備　考	
			（増）	（減）		

						
						
計						

⑵　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区　分	予算額	（精算額）	（比較）	備　考	
			（増）	（減）		

						
						
計	 					

（Ａ４）

３　事業費の内訳
区分	経費の内訳	数量	単価	金額（円）	備考	
起業	

					
小計						
チャレンジショップ事業	

					
小計						
合計						

（Ａ４）