様式第２号（第６関係）

年　　月　　日

陸前高田市長　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

市税等納付（納入）状況確認承諾書
　補助金の交付申請に対する審査のため、市に納付又は納入すべき市税等の納入状況について確認されることを承諾します。

補助金交付決定審査
　※申請日現在、上記申請者の市税等の納付状況を調査願います。
　　（処理欄に、確認担当者の押印をお願いします。）
					
※	※	※	※	※	
確認月日
月　　日	確認月日
月　　日	確認月日
月　　日	確認月日
月　　日	確認月日
月　　日	

担当課名	税目等	該当なし
（課税なし）	現年度分	前年度以前分	備考	
			滞納なし	滞納あり	滞納なし	滞納あり		
	個人市民税	□	□	□	□	□		
	法人市民税	□	□	□	□	□		
	固定資産税	□	□	□	□	□		
	軽自動車税	□	□	□	□	□		
	国民健康保険税	□	□	□	□	□		
	下水道使用料	□	□	□	□	□		
	受益者負担金等	□	□	□	□	□		
	水道料	□	□	□	□	□		

備考欄には、滞納等がある場合の対応状況を記載すること。　　　　　　　　　（Ａ４）