（Ａ４）

様式第４号（第９関係）

　　年　　月　　日　

　陸前高田市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞

陸前高田市新規起業支援事業費補助金前金払請求書
年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　　号で交付決定の通知があった補助金について、前金払を受けたいので、陸前高田市新規起業支援事業費補助金交付要綱第９第２項の規定により、次のとおり請求します。
記
１　前金払請求額　　　　金　　　　　　　　　　円
２　交付決定額　　　　　金　　　　　　　　　　円
３　差引残額（２－１）　金　　　　　　　　　　円
４　前金払を必要とする理由
　　

５　補助金振込先
金融機関名		口座種別（いずれかに○）	
支店名		普通・当座	
口座名義《カナ》	
	
口座番号		
注：振込先確認のため、通帳等の口座名義人（ﾌﾘｶﾞﾅ）記載部分の写しを添付してください。

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