様式第3号(第8関係)
年　　月　　日　

　陸前高田市長　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　

　　　陸前高田市訪問型サービスＢ事業補助金前金払請求書
　　　　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　号で補助金の交付決定通知のあった陸前高田市訪問型サービスＢ事業補助金について、前金払を受けたいので、次のとおり請求します。
記
１　前金払請求額　　　　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　　円
２　事　　　　由　

（Ａ４）