別記様式
電話予約受付兼交付簿
受付日時	年　　　月　　　日　　　時　　分	受付者		
電話予約者	住所	陸前高田市	
	ﾌﾘｶﾞﾅ
氏名		生年月日	年　　　月　　　日	
	電話		
どなたのもの
が必要ですか	１.電話予約者本人	２.	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日　　　年　　　月　　日	
			氏名		
何が必要ですか	住民票	謄本（世帯全員）　　　通　・　抄本　　　通	
		本籍記載	　必要　・　不要	世帯主記載	必要　・　不要	
	印鑑証明書	登録番号	　　　　　　通	
	税証明	所得課税証明　　所得証明　　課税証明　　所得課税扶養証明　　資産証明
評価証明　　価格通知書　　納税証明	
		年度	通		
受取り	希望日時	　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分	
	受取人	１.電話予約者本人　　　　
２.同一世帯員（氏名　　　　　　　　　　）	

本人確認	個人番号カード　　運転免許証　　パスポート　　健康保険証　　年金手帳
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※印鑑登録証明書の交付時は登録番号を確認	登録番号		
手数料	　　　　　　　　　　　　　円	受領者住所	陸前高田市　　　町字	
受領年月日	年　　　月　　　日　　	受領者署名		
※太枠は証明書を受領した方が記入してください。
交付日時	　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分	
交付者氏名