様式第2号(第2条関係)
(その1)
年　　月　　日　　
　陸前高田市選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　　　　　
選挙　　　　　
候補者　氏名　　　
自動車燃料代確認申請書
　下記の自動車燃料代につき、陸前高田市議会議員及び陸前高田市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びにビラ及びポスターの作成の公営に関する条例第4条第2号イの規定による確認を受けたいので申請します。
記
1　契約年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
２契約の相手方	(1)　氏名又は名称	　	
	(2)　住所	　	
	(3)　法人にあってはその代表者の氏名	　	
3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	　	
4　確認申請金額	　	
区分	購入金額	左のうち確認済又は確認申請金額	
前回までの累積金額(A)	円	円	
今回の購入金額(B)	円	円	
燃料代計(A)＋(B)	円	円	
備考	　	　	
注1　この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から市選挙管理委員会に提出してください。
　2　この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　4　前回までの累積金額は、他の燃料供給業者から購入した金額をも含めて記載してください。
　5　公費負担の限度額算出の日数については、無投票となった場合は立候補の届出をした日から無投票が確定した日までとなり、また、選挙運動用自動車の使用に関する有償契約において一般乗用旅客自動車運送事業者との契約が締結されている場合は、その日数を除いた日数となります。
　6　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでありません。

(その2)
年　　月　　日　　
　陸前高田市選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　　　　　
選挙　　　　　
候補者　氏名　　　
ビラ作成枚数確認申請書
　下記のビラ作成枚数につき、陸前高田市議会議員及び陸前高田市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びにビラ及びポスターの作成の公営に関する条例第8条の規定による確認を受けたいので、申請します。
記
1　契約年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
２　契約の相手方	(1)　氏名又は名称	　	
	(2)　住所	　	
	(3)　法人にあってはその代表者の氏名	　	
3　確認申請枚数	　	
区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(A)	枚	枚	
今回の枚数(B)	枚	枚	
枚数計(A)＋(B)	枚	枚	
備考	　	　	
注1　この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から市選挙管理委員会に提出してください。
　2　この申請書は、ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　3　前回までの累積枚数は、他のビラ作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。
　4　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでありません。

(その3)
年　　月　　日　　
　陸前高田市選挙管理委員会委員長　様
年　　月　　日執行　　　　　
選挙　　　　　
候補者　氏名　　　
ポスター作成枚数確認申請書
　下記のポスター作成枚数につき、陸前高田市議会議員及び陸前高田市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びにビラ及びポスターの作成の公営に関する条例第11条の規定による確認を受けたいので、申請します。
記
1　契約年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
２契約の相手方	(1)　氏名又は名称	　	
	(2)　住所	　	
	(3)　法人にあってはその代表者の氏名	　	
3　確認申請枚数	　	
区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	
前回までの累積枚数(A)	枚	枚	
今回の枚数(B)	枚	枚	
枚数計(A)＋(B)	枚	枚	
備考	　	　	
注1　この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から市選挙管理委員会に提出してください。
　2　この申請書は、ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　3　前回までの累積枚数は、他のポスター作成業者によって作成された枚数をも含めて記載してください。
　4　候補者本人が申請する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでありません。