様式第3号(第2条関係)
(その1)
確認番号第　　　　　号
自動車燃料代確認書
　陸前高田市議会議員及び陸前高田市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びにビラ及びポスターの作成の公営に関する条例第4条第2号イの規定に基づき、下記の自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。
　　　　　　年　　月　　日
陸前高田市選挙管理委員会　　　　
委員長　　　　　　　　　　印　
記
1　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙
2　候補者の氏名
3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
4　確認金額　　　　　　　　　　　　　　　円
注1　この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
　2　この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)とともに当該確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、市に支払を請求することはできません。	

(その2)
確認番号第　　　　　号
ビラ作成枚数確認書
　陸前高田市議会議員及び陸前高田市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びにビラ及びポスターの作成の公営に関する条例第8条の規定に基づき、下記のビラ作成枚数は、同条に定める金額の範囲内のものであることを確認する。
　　　　　　年　　月　　日
陸前高田市選挙管理委員会　　　　
委員長　　　　　　　　　　印　
記
1　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙
2　候補者の氏名
3　確認枚数　　　　　　　　　　　　　　　枚
注1　この確認書は、ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
　2　この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ビラ作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、市に支払を請求することはできません。	

(その3)
確認番号第　　　　　号
ポスター作成枚数確認書
　陸前高田市議会議員及び陸前高田市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びにビラ及びポスターの作成の公営に関する条例第11条の規定に基づき、下記のポスター作成枚数は、同条に定める金額の範囲内のものであることを確認する。
　　　　　　年　　月　　日
陸前高田市選挙管理委員会　　　　
委員長　　　　　　　　　　印　
記
1　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙
2　候補者の氏名
3　確認枚数　　　　　　　　　　　　　　　枚
注1　この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
　2　この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、ポスター作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、市に支払を請求することはできません。