様式第6号(第5条関係)
(その1)
年　　月　　日　　
請求書
(選挙運動用自動車の使用)
　陸前高田市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
　	法人のときは代表者氏名　　　　　　　　　　印	
　陸前高田市議会議員及び陸前高田市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びにビラ及びポスターの作成の公営に関する条例第4条の規定により、下記の金額の支払を請求します。
記
1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
2　内訳
　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　選挙
4　候補者の氏名
5　金融機関名、口座名及び口座番号
注1　この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書(燃料代を請求するときは、この他に自動車燃料代確認書及び給油伝票(燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和45年運輸省令第7号)第13条第1項第4号に規定する4けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則(昭和26年運輸省令第74号)第36条の17第1項第4号若しくは第36条の18第1項第3号に規定する4けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。)の写し)とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、市に支払を請求することはできません。
　3　燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車燃料代確認書に記載された確認金額の範囲内に限られています。

別紙(その1)
請求内訳書
　	(一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により自動車を使用した場合)	　	
候補者氏名　　　　　　　　　　
使用年月日	運送金額(A)	基準限度額(B)	請求金額	備考	
　	　　　　　円×1台＝	64,500円×1台＝64,500円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　　　　　円×1台＝	64,500円×1台＝64,500円	円	　	
計	　	　	円	　	
注　請求金額欄には、(A)又は(B)のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

別紙(その2)
請求内訳書
　	(一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との運送契約により自動車を使用した場合)	　	
候補者氏名　　　　　　　　　　
(1)　自動車の借入れ
使用年月日	運送金額(A)	基準限度額(B)	請求金額	備考	
　	　　　　　円×1台＝	16,100円×1台＝16,100円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	　　　　　円×1台＝	16,100円×1台＝16,100円	円	　	
計	　	　	円	　	
注　請求金額欄には、(A)又は(B)のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。
(2)　燃料代
販売年月日	燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号	販売金額
(A)	基準限度額
(B)	請求金額
(C)	備考	
　	　	　円×　l＝円	　	　	　	
　	　	　			　	
　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　円×　l＝円			　	
計	　	円	円	円	　	
注1　基準限度額の計欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
　2　請求金額欄には、(A)の計欄又は(B)の計欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。
　3　燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
　4　燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号欄及び(A)の計欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。
(3)　運転手
雇用年月日	報酬(A)	基準限度額(B)	請求金額	備考	
　	円	12,500円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	
　	円	12,500円	円	　	
計	　	　	円	　	
注　請求金額欄には、(A)又は(B)のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

(その2)
年　　月　　日　　
請求書
(ビラの作成)
　陸前高田市長　様
住所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
　	法人のときは代表者氏名　　　　　　　　　　印	
　陸前高田市議会議員及び陸前高田市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びにビラ及びポスターの作成の公営に関する条例第8条の規定により、下記の金額の支払を請求します。
記
1　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
2　内訳
　　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　選挙
4　候補者の氏名
5　金融機関名、口座名及び口座番号
注1　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書及びビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　2　候補者が供託物を没収された場合には、市に支払を請求することはできません。
別紙
請求内訳書
候補者氏名　　　　　　　　　　
作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
単価

(A)	枚数

(B)	金額
(A)×(B)＝(C)	単価

(D)	枚数

(E)	金額
(D)×(E)＝(F)	単価

(G)	枚数

(H)	金額
(G)×(H)＝(I)		
円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	円	　	　	円	　	　	円	　	
注1　(D)欄には、7円73銭と記載してください。
　2　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　3　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　4　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

（その３）
年　　月　　日　　
請求書
(ポスターの作成)
　陸前高田市長　様
住　　　　所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　印　
法人のときは　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　
　陸前高田市議会議員及び陸前高田市長の選挙における選挙運動用自動車の使用並びにビラ及びポスターの作成の公営に関する条例第１１条の規定により、下記の金額の支払を請求します。
記
１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円
２　内訳
別紙請求内訳書のとおり
３　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　選挙
４　候補者の氏名
５　金融機関名、口座名及び口座番号
注１　この請求書は、候補者から受領したポスター作成枚数確認書及びポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
　２　候補者が供託物を没収された場合には、市に支払を請求することはできません。

別紙
請求内訳書
候補者氏名　　　　　　
選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数	作成金額	基準限度額	請求金額	備考	
	単価

(A)	枚数

(B)	金額
(A)×(B)＝(C)	単価

(D)	枚数

(E)	金額
(D)×(E)＝(F)	単価

(G)	枚数

(H)	金額
(G)×(H)＝(I)		
箇所	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	円	　	　	円	　	　	円	　	
注１　選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数欄には、ポスター作成証明書の当該選挙が行われる区域におけるポスター掲示場数欄に記載されたポスター掲示場数を記載してください。
　２　(D)欄には、次により算出した額を記載してください。
５４１円３１銭×ポスター掲示場数＋３１６，２５０円	＝単価	…	１円未満の端数は切上げ	
ポスター掲示場数				
　３　(E)欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　４　(G)欄には、(A)欄と(D)欄とを比較して少ない方の額を記載してください。
　５　(H)欄には、(B)欄と(E)欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。