別記様式（第５関係）
　　年　　月　　日　
　陸前高田市長　　　　　　　　様
所 在 地　　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　㊞　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
担 当 者　　　　　　　　　　　　　　

就業証明書（移住支援金の交付申請用）
次のとおり相違ないことを証明します。
勤務者名		
勤務者住所		
就業年月日		
雇用形態	週２０時間以上の無期雇用	
勤務者と代表者又は取締役などの経営を担う者との関係	３親等以内の親族に該当しない	

（Ａ４）