様式第２号（第４関係）
　　年　　月　　日　
陸前高田市長　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

誓約書兼市税等納付（納入）状況確認承諾書
　私は、陸前高田市で行われる武雄市との交流事業に参加する意思を有し、武雄市との市民交流促進奨励金交付要綱第２第３号に規定する暴力団等ではないことを誓約します。
また、本奨励金に係る審査のため、市が保有する下記個人情報を確認することについて同意します。

奨励金交付決定審査
※申請日現在、上記申請者に係る次の表の確認事項を調査願います。
担当課名	確認事項	確認年月日	確認印	
	市税の滞納がないこと	年　 月 　日		
	保育料の滞納がないこと	年　 月 　日		
	住宅使用料の滞納がないこと	年　 月 　日		
	下水道使用料及び受益者負担金等の滞納がないこと	年　 月 　日		
	水道料の滞納がないこと	年　 月 　日