様式第１号（第８関係）

（表）

事故報告書

年　　月　　日

　陸前高田市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

陸前高田市市民活動総合補償制度実施要綱第８第１項の規定により、次のとおり事故報告します。
事故の種類	　　　　　　□　賠償事故　　　　　□　傷害事故	
事故発生日時	　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分	
行事名		参加者数		
事故発生場所	所在地		
	施設名		
傷害事故	受傷者	ふりがな
氏名		生年月日	　年　月　日	

未成年の場合のみ
保護者氏名（　　　　　　　　　　　）	性別	男・女	
		住所	
　　　　　　　　連絡先　　　　（　　　）　　　　　　	
	身体傷害の状況	傷害の程度	　死亡　　　後遺障害
　入院（　　　日見込）　　　　通院（　　　日見込）	
		傷害箇所	　	
		傷害の症状	　	
		医療機関	名称	　	
			所在地	　
　　　　　　　　連絡先　　　　（　　　）　　　　　　	
賠償事故	被害者	ふりがな
氏名	
（裏）

	生年月日	　年　月　日	
			
	性別	男・女	
		住所	
　　　　　　　連絡先　　　　（　　　）　　　　　　	
	財物損壊の状況	所有者	ふりがな
氏名		生年月日	　年　月　日	
				
未成年の場合のみ
保護者氏名（　　　　　　　　　　）	性別	男・女	
			住所	　　　　　　　連絡先　　　　（　　　）　　　　　　	
		損壊財物名		損害額	　　　　　円	
	加害者	ふりがな
氏名		生年月日	　年　月　日	
			
未成年の場合のみ
保護者氏名（　　　　　　　　　　）	性別	男・女	
		住所	　　　　　　　連絡先　　　　（　　　）　　　　　　	
傷害事故・賠償事故共通	事故原因・詳細状況	　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		（事故現場見取図）	
	特記事項	　	
		　	
		　	
		届出警察署
受理番号　　　　　　　　　　	
　添付書類
　　⑴　事故報告に係る行事等主催団体の規約
　　⑵　事故報告に係る行事等に関する事業計画書、実施要項等
　　⑶　その他市長が必要と認める書類