様式第２号（第８関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（文書番号）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　（保険会社）　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陸前高田市長　　　　　　　　　　

市民活動事故通知書
　　　　年　月　日付けで別紙事故報告書により報告があった下記の事故について、陸前高田市市民活動総合補償制度の補償対象となる事故と認め、陸前高田市市民活動総合補償制度実施要綱第８第２項の規定により通知します。
記
受付日	年　月　日	受付番号	年第　号	
事故の概要	事故発生日時	　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分	
	事故発生場所		
	事故の状況		
	被害状況		
市民活動の概要	活動の名称		
	活動の内容		
	参加者数		
	主催団体名称		
	代表者職・氏名		
担当課記入欄	補償要件の確認状況		
	担当者所属		
	担当者氏名	
　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先