様式第４号（第７関係）

年　　月　　日　
陸前高田市長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　 　㊞

陸前高田市集落営農活性化プロジェクト促進事業費補助金概算払請求（精算）書
　　　　年　　月　　日付け陸前高田市指令　第　　号で補助金の交付決定の通知のあった陸前高田市集落営農活性化プロジェクト促進事業が完了したので、陸前高田市集落営農活性化プロジェクト促進事業費補助金交付要綱第７第２項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり補助金の交付を請求（補助金を精算）します。

記
　補助金請求額
　⑴　請求額　　　　　　　　金　　　　円（①）
　⑵　概算払受領済額　　　　　　　　金　　　　円（②）
　⑶　差引請求額（①－②）　　　金　　　　円

注　精算の結果、交付を受ける補助金がない場合は、「請求」を「精算」と記載すること。　

（Ａ４）