様式第１号（第１０関係）

陸前高田市指令　第　号　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称

陸前高田市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定通知書
　　　　　年　月　日付けで申請のあった陸前高田市介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者について、介護保険法第１１５条の４５の３第１項の規定により、次のとおり指定する。

　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陸前高田市長　　　　　　　　　　印

１　指定に係る事業所の名称

２　指定に係る事業所の所在地

３　事業の種類

４　介護保険事業所番号

５　指定年月日

６　指定の有効期間

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４）