様式第３号（第１３関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陸前高田市指令　第　　号

事業者所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称
代表者

陸前高田市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新通知書
　　　　　年　月　日付けで申請のあった陸前高田市介護予防・日常生活支援総合事業における指定事業者については、介護保険法第１１５条の４５の６の規定により、次のとおり指定の更新をする。
　　　　　　年　月　日
陸前高田市長　　　　　　　　　　　　印
１　指定に係る事業所の名称
２　指定に係る事業所の所在地
３　事業の種類
４　介護保険事業所番号
５　指定の有効期間
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（Ａ４）